¿Cuál es el mejor método para saber si tu paciente realmente está perdiendo grasa?

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Introducción

Cuando hablamos de composición corporal, la pregunta habitual suele ser cuál método “mide mejor la grasa”. Sin embargo, para el seguimiento de un paciente importa más saber qué método permite distinguir un cambio biológico real del ruido de la propia medición. En este artículo compararemos la sumatoria de pliegues cutáneos con una metodología estandarizada de ultrasonido B-mode para medir el espesor del tejido adiposo subcutáneo. A partir de aquí, la llamaremos simplemente ultrasonido.

El ruido de medición es la variación que puede aparecer entre dos evaluaciones aunque el tejido prácticamente no haya cambiado. Puede provenir del evaluador, de pequeñas diferencias al localizar el sitio, del procedimiento, del instrumento o del análisis posterior. Cuanto mayor sea este ruido, mayor tendrá que ser el cambio biológico para detectarlo con confianza.

Este problema no desaparece necesariamente al utilizar métodos más sofisticados. En estudios longitudinales frente a modelos de cuatro componentes, tanto DXA como distintas bioimpedancias han mostrado una incertidumbre individual de varios puntos porcentuales al estimar cambios en el porcentaje de grasa. En DXA se han observado límites de acuerdo de −3,7 a +5,3 puntos porcentuales; en varias bioimpedancias, alrededor de ±3–4 puntos.(1,2) Las ecuaciones antropométricas plantean una dificultad adicional: aunque puedan utilizarse para estimar la composición corporal en un momento determinado, eso no garantiza que estén validadas para cuantificar pequeños cambios longitudinales.(3) Por eso, en controles de uno o dos meses, donde el cambio real puede ser modesto, parte de la señal puede quedar enmascarada por la incertidumbre del método.

Comparar la propiedad física antes que el porcentaje de grasa

Ni el plicómetro ni el ultrasonido miden directamente el porcentaje de grasa. El primero mide espesores de pliegues y el segundo espesores de tejido adiposo subcutáneo. Convertir estas mediciones en porcentaje de grasa requiere aplicar ecuaciones o modelos, incorporando una capa adicional de incertidumbre. En antropometría, estas ecuaciones no necesariamente están validadas para seguir cambios; en ultrasonido, convertir los espesores subcutáneos en grasa corporal total requiere validación frente a modelos multicomponente.(3,4)

Para evaluar cuál técnica permite detectar pequeños cambios con menor ruido, resulta más limpio trabajar directamente con la propiedad física medida: Σ8 de pliegues cutáneos frente a Σ8 de espesores de tejido adiposo subcutáneo por ultrasonido. Así evitamos que la incertidumbre de una ecuación interfiera con la señal que queremos observar: si el tejido aumentó o disminuyó entre evaluaciones.

¿Qué mide realmente cada técnica?

Aunque ambas mediciones están relacionadas con la adiposidad subcutánea, físicamente no representan exactamente lo mismo. En los pliegues, el evaluador toma una porción del tejido entre los dedos formando una doble capa de piel y tejido adiposo subcutáneo, sobre la cual aplica el plicómetro. La literatura describe esta medición como piel y tejido adiposo subcutáneo medidos conjuntamente en estado comprimido.(4) Por tanto, también pueden influir pequeñas diferencias en el pinzado, la colocación del plicómetro y la compresión.

El ultrasonido utiliza una estrategia distinta. Una capa gruesa de gel permite colocar la sonda minimizando la compresión y visualizar la piel, el tejido adiposo subcutáneo y la fascia muscular que delimita su borde inferior.(4) Esto no significa automáticamente que sea más reproducible, pero evita una característica inherente a la plicometría: tener que reconstruir y comprimir físicamente el mismo pliegue cada vez.

El problema de volver exactamente al mismo sitio

Para seguimiento no basta con medir bien una vez; semanas después debemos intentar evaluar nuevamente el mismo tejido. Hume y Marfell-Jones estudiaron este problema en los ocho sitios de pliegues definidos por ISAK. Para cada sitio utilizaron una cuadrícula de 3×3, con el punto ISAK en el centro y ocho posiciones periféricas en una cuadrícula espaciada cada 1 cm. Así obtuvieron 64 comparaciones entre posiciones cercanas y sus respectivos puntos ISAK.(5)

De esas 64 comparaciones, 25 (39%) mostraron una diferencia estadísticamente significativa y además de magnitud no trivial respecto al sitio original. El efecto tampoco fue uniforme: algunos pliegues fueron mucho más sensibles que otros a las diferencias de posición.(5) Esto no significa que un antropometrista competente vaya a desplazarse sistemáticamente esa distancia. Lo que demuestra es más básico: si no regresamos al mismo punto anatómico, el espesor obtenido puede cambiar aunque la adiposidad no lo haya hecho.

Una estrategia diferente frente al error de posición

Una característica interesante del ultrasonido estandarizado es que sus sitios no fueron simplemente copiados de los utilizados tradicionalmente para pliegues. Müller y colaboradores desarrollaron localizaciones buscando sitios fáciles de marcar, estructuras anatómicas claramente identificables y, especialmente, regiones donde el espesor del tejido adiposo subcutáneo cambiara poco cerca del punto de medición.(4)

Esto introduce una estrategia adicional: no solo intentar volver al mismo sitio, sino escoger sitios donde un pequeño desplazamiento tenga pocas consecuencias. De manera conceptual: [Error por localización = desplazamiento del sitio × variación del tejido alrededor del sitio]. No es una ecuación propuesta por los autores, sino una forma de resumir la lógica de diseño de la técnica.

Medir una región, no depender de un único espesor puntual

En la metodología estandarizada de ultrasonido, cada sitio no se caracteriza mediante una única distancia. El algoritmo realiza múltiples mediciones dentro de una región de interés; en el trabajo de estandarización se obtenían habitualmente entre 50 y 300 espesores por imagen, dependiendo del tamaño de la región seleccionada.(4) En un estudio multicéntrico posterior se describió que típicamente se obtenían alrededor de 100 espesores por imagen.(6)

Esto importa porque el tejido adiposo no forma una superficie perfectamente uniforme. Existen irregularidades, estructuras fibrosas y variaciones locales en sus límites anatómicos. Caracterizar una región mediante múltiples espesores reduce la dependencia de una única distancia puntual. No corrige una localización claramente equivocada, pero puede hacer menos determinantes pequeñas imperfecciones dentro de un procedimiento estandarizado.

¿Qué ocurre cuando enfrentamos directamente ambos métodos?

Ong y colaboradores evaluaron en las mismas participantes la sumatoria de ocho sitios mediante ultrasonido y pliegues cutáneos. En mediciones repetidas durante la misma sesión, el error técnico fue de 0,7 mm y 0,9% para ultrasonido, frente a 1,7 mm y 2,0% para pliegues.(7) Ambos procedimientos se realizaron por duplicado y el mismo evaluador realizó las mediciones correspondientes a cada técnica.

Bajo esas condiciones, el ultrasonido presentó aproximadamente la mitad del error técnico relativo. Sin embargo, esta comparación evalúa principalmente la repetibilidad dentro de una misma sesión, una vez establecidos los sitios. No reproduce completamente lo que ocurre cuando el paciente regresa semanas después y debemos localizar nuevamente todos los puntos. Por tanto, muestra menor variabilidad técnica inmediata, pero no demuestra una superioridad longitudinal definitiva.

¿Qué ocurre cuando el mismo evaluador vuelve a medir otro día?

En pliegues, Kerr y colaboradores estudiaron 32 varones entrenados durante cinco sesiones distribuidas a lo largo de 27 horas. Todas las mediciones fueron realizadas por el mismo técnico. En una comparación entre dos evaluaciones matutinas estandarizadas separadas aproximadamente 24 horas, la Σ8 mostró una diferencia media de −0,5 mm y un error típico de medición de 0,8 mm, equivalente al 1,0%.(3) Esto demuestra una excelente reproducibilidad entre días. Sin embargo, el artículo no informa si las marcas fueron eliminadas ni si los sitios tuvieron que reconstruirse anatómicamente desde cero, por lo que no permite aislar específicamente el error de relocalización.

Para ultrasonido, Störchle y colaboradores estudiaron 38 participantes en dos días diferentes dentro de una semana. Cada participante fue seguido por el mismo evaluador y, durante la segunda visita, los sitios fueron marcados nuevamente antes de la segunda serie.(8) Considerando las tres series, la Σ8 presentó una correlación de 0,999, un error estándar de estimación de 1,1 mm y el 95% de las desviaciones respecto de la media individual se situó aproximadamente entre −2,2 y +1,9 mm.(8)

Es importante no enfrentar directamente el TEM de Kerr con el rango de Störchle como si fueran la misma estadística: no lo son. Lo que ambos trabajos permiten afirmar es más prudente: con evaluadores entrenados y procedimientos estandarizados, tanto la Σ8 de pliegues como la Σ8 por ultrasonido pueden alcanzar una reproducibilidad elevada.

Entonces, ¿cuál parece más robusto?

Los pliegues cutáneos siguen siendo una herramienta muy útil. Son económicos, portátiles y pueden presentar una excelente reproducibilidad cuando se realizan de forma estandarizada. El ultrasonido, sin embargo, incorpora varias características atractivas para seguimiento: mide el tejido adiposo sin necesidad de pinzarlo y comprimirlo, permite visualizar sus límites anatómicos, caracteriza cada sitio mediante múltiples espesores y utiliza localizaciones seleccionadas específicamente para favorecer mediciones reproducibles.

La evidencia actual no demuestra que los pliegues tengan una mala reproducibilidad ni que el ultrasonido haya demostrado una superioridad longitudinal definitiva. Ambos métodos pueden alcanzar una precisión elevada. La diferencia es más sutil: la metodología estandarizada de ultrasonido fue diseñada para reducir varias fuentes de variabilidad relevantes al detectar cambios pequeños y, en una comparación directa dentro de la misma sesión, presentó menor error técnico que los pliegues.

Para cuantificar realmente cuánto representa esa ventaja todavía falta el estudio más informativo: comparar ambos métodos en las mismas personas, repetirlos en sesiones separadas y volver a localizar todos los sitios en cada ocasión. Hasta entonces, la conclusión más prudente es que el ultrasonido estandarizado presenta ventajas metodológicas que lo hacen especialmente atractivo para seguir cambios en tejido adiposo subcutáneo, mientras que la magnitud exacta de su ventaja longitudinal frente a una sumatoria de pliegues bien ejecutada continúa siendo una pregunta abierta.

Aplicaciones prácticas

• Priorizar la estandarización: mantener constantes el evaluador, los sitios anatómicos y el procedimiento entre evaluaciones para reducir el ruido de medición.

• No interpretar pequeños cambios de forma aislada: una variación en la medición no necesariamente representa un cambio real en la adiposidad; debe considerarse el error propio de la técnica.

• Evitar convertir automáticamente las mediciones a % de grasa: para el seguimiento, puede ser más útil analizar directamente los espesores medidos, evitando añadir incertidumbre mediante ecuaciones de estimación.

• Elegir la técnica según el objetivo y los recursos: los pliegues siguen siendo una alternativa económica y reproducible, mientras que el ultrasonido ofrece ventajas metodológicas para el seguimiento de cambios pequeños en el tejido adiposo subcutáneo.

Referencias

1. Santos DA, Silva AM, Matias CN, Fields DA, Heymsfield SB, Sardinha LB. Accuracy of DXA in estimating body composition changes in elite athletes using a four compartment model as the reference method. Nutr Metab (Lond). 2010;7:22. doi:10.1186/1743-7075-7-22.

2. Siedler MR, Rodriguez C, Stratton MT, Harty PS, Keith DS, Green JJ, et al. Assessing the reliability and cross-sectional and longitudinal validity of fifteen bioelectrical impedance analysis devices. Br J Nutr. 2023;130(5):827-840. doi:10.1017/S0007114522003749.

3. Kerr A, Slater GJ, Byrne N. Impact of food and fluid intake on technical and biological measurement error in body composition assessment methods in athletes. Br J Nutr. 2017;117(4):591-601. doi:10.1017/S0007114517000551.

4. Müller W, Lohman TG, Stewart AD, Maughan RJ, Meyer NL, Sardinha LB, et al. Subcutaneous fat patterning in athletes: selection of appropriate sites and standardisation of a novel ultrasound measurement technique. Br J Sports Med. 2016;50(1):45-54. doi:10.1136/bjsports-2015-095641.

5. Hume P, Marfell-Jones M. The importance of accurate site location for skinfold measurement. J Sports Sci. 2008;26(12):1333-1340. doi:10.1080/02640410802165707.

6. Müller W, Fürhapter-Rieger A, Ahammer H, Lohman TG, Meyer NL, Sardinha LB, et al. Relative body weight and standardised brightness-mode ultrasound measurement of subcutaneous fat in athletes: an international multicentre reliability study, under the auspices of the IOC Medical Commission. Sports Med. 2020;50(3):597-614. doi:10.1007/s40279-019-01192-9.

7. Ong JN, Ducker KJ, Furzer BJ, Dymock M, Landers GJ. Measures of body composition via dual-energy X-ray absorptiometry, ultrasound and skinfolds are not impacted by the menstrual cycle in active eumenorrheic females. J Sci Med Sport. 2022;25(2):115-121. doi:10.1016/j.jsams.2021.09.192.

8. Störchle P, Müller W, Sengeis M, Ahammer H, Fürhapter-Rieger A, Bachl N, et al. Standardized ultrasound measurement of subcutaneous fat patterning: high reliability and accuracy in groups ranging from lean to obese. Ultrasound Med Biol. 2017;43(2):427-438. doi:10.1016/j.ultrasmedbio.2016.09.014.